SPRAWY CZŁONKOWSKIE

                       DEKLARACJA

 

 

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Jednocześnie oświadczam, że statut Towarzystwa jest mi znany i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

 

 

 

  ......................                                                          .......................................

               Data                                                                                  Podpis

 

Imię i nazwisko

 

Data i miejsce urodzenia

 

Nazwa uczelni, wydział

i rok uzyskania dyplomu

 

Stopień naukowy

(posiadana specjalizacja)

 

Miejsce pracy

(adres, telefon)

 

Zajmowane stanowisko

 

Adres i telefon kontaktowy (prywatny)

 

Adres e-mail

 

 

Kandydata/tkę przyjęto do grona członków Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego na posiedzeniu Zarządu Oddziału w dniu ...............................

 

 

                                                                                                          Prezes

                                                                               Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego

                                                                                                Oddział w Gdańsku

 

                                                                                         dr hab. n. farm. Piotr Kowalski